過活動膀胱自己問診表

この問診表は

過活動膀胱（OAB）の症状を整理しながら

ご自身の体質や生活習慣を振り返るためのものです。

記入していただくことで

症状の背景がより明確になり

西洋医学的な視点だけでなく

中医学的な弁証（体質のタイプ）とのつながりも理解できるようになります。

「どのような症状が強いのか」

「どんな状況で尿意が誘発されるのか」

を具体的に書き込むことで

必要となる漢方薬の方向性を自然に導き出せる仕組みになっています。

1. 基本情報

• 年齢: _____ 歳
• 性別: □ 男 □ 女
• 身長: _____ cm 体重: _____ kg

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2. 主訴

主訴: ____________________________________________

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3. 現病歴

• 発症時期（いつから）: ___________________
• 発症のきっかけ（感染・手術・出産・外傷・ストレスなど）: _______________
• 症状の経過（徐々に/突然/変動）: ___________________
• これまでに受けた検査・治療・薬（西洋薬・漢方）: ___________________
• 効果のあった治療: ___________________

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4. 尿症状チェック

（□に✓、数値は具体的に）

1. 排尿頻度（24時間）: _____ 回
2. 夜間排尿（夜間起床回数）: _____ 回
3. 尿意切迫感: □ あり □ なし
   • 切迫感がある場合、平均1回あたりの持続時間: _____ 分
4. 切迫性失禁（尿もれ）: □ あり（□ 少量 □ 大量） □ なし
5. 排尿時の痛み（排尿痛）: □ あり □ なし
6. 排尿困難（尿勢低下、間欠排尿）: □ あり □ なし
7. 尿の色・匂い: □ 正常 □ 濁る □ 血尿（赤色） □ 変な匂い
8. 排尿後または前の残尿感: □ あり □ なし
9. 尿が誘発される状況（該当するものにチェック）: □ 冷えると/寒いと □ 水を触る □ トイレを見たとき □ 咳・くしゃみ □ 着替え □ 着席時 □ ストレス・緊張
10. 便秘の有無: □ なし □ 軟便 □ 便秘（頻度: _____ /週）

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5. 合併症・既往歴

• 糖尿病: □ 無 □ 有（HbA1c: _____ ）
• 脳血管疾患・認知症: □ 無 □ 有（詳細: ___________）
• 骨盤手術（前立腺手術、子宮摘出等）: □ 無 □ 有（詳細: ___________）
• 尿路感染（最近）: □ 無 □ 有（時期: __________）
• 泌尿器系結石: □ 無 □ 有
• 腰椎疾患、坐骨神経痛、脊髄損傷: □ 無 □ 有
• 産婦歴（女性）: 妊娠回数 _____ 回、分娩回数 _____ 回、難産 □

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6. 服薬歴

• 抗コリン薬、β3作動薬、利尿薬、降圧薬、抗うつ薬等
  1. 現在の薬剤名・用量: __________________________________
  2. 漢方薬（現在・過去）: __________________________________

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7. 検査

• 尿検査（尿沈渣・尿培養）: □ 実施 □ 未実施 結果: _______
• 残尿測定（PVR：post-void residual）: _____ mL
• 尿流量測定（Qmax）: _____ mL/s
• 腎機能（Cr、eGFR）: _____
• 必要時：膀胱鏡、腹部/骨盤エコー、神経学的検査、脳MRI

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8. 生活習慣・トリガー

• 水分摂取量（1日）: _____ mL
• カフェイン（coffee/tea/energy drinks）: □ 無 □ あり（量:_____）
• アルコール: □ 無 □ あり（量:_____）
• 夜間の飲水: □ 無 □ あり（量:_____）
• 仕事・生活のストレスレベル（0-10）: _____
• 睡眠の質: □ 良好 □ 不満 □ 睡眠中断あり
• 便秘の有無: □ 無 □ 有（程度: _____）

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9. 中医学弁証チェック　

A. 疾病の外因・内因（誘因）

• □ 冷え・寒邪の侵入（冷えると悪化）
• □ 湿熱（濁尿・血尿、熱感）
• □ 情誌（ストレス、怒り）による肝気鬱結
• □ 過労・長期の疾病による腎虚・脾虚

B. 主な症状と該当チェック

• □ 頻尿（冷えると特に）
• □ 尿意切迫感（突然）
• □ 失禁（突発）
• □ 尿量少（回数多い）
• □ 尿量多（残尿感＋たびたび）
• □ 下腹部や仙骨部の虚冷感
• □ 尿時の灼熱感（湿熱）
• □ 乏力・倦怠感（脾気虚）
• □ めまい・耳鳴（腎虚）

C. 舌診・脈診

D. 主要な証と診断ポイント

• 腎気不固（腎虚）
  • 症状: 夜間頻尿、尿勢弱、漏洩、腰膝酸軟、冷え

• 腎陽虚（陽虚）
  • 症状: 冷えで増悪、夜間多尿、浮腫

• 脾気虚
  • 症状: 倦怠、食欲不振、便秘（または下痢）、頻尿

• 肝気鬱結（ストレス性）
  • 症状: 突然の尿意、イライラ、胸脇苦満

• 膀胱湿熱
  • 症状: 尿の不快感・灼熱感、尿混濁、帯下増加（女性）

• 瘀血（慢性）
  • 症状: 旧傷部位の疼痛、下腹刺痛、血尿の既往

漢方薬の選択

• 腎気不固 → 八味地黄丸（＋補中益気湯や補腎薬）
• 腎陽虚（冷え） → 真武湯、八味地黄丸＋附子
• 脾気虚（統摂不良） → 補中益気湯、参苓白朮散
• 肝気鬱結（ストレス性） → 逍遙散、柴胡疎肝湯、加味逍遙散
• 膀胱湿熱 → 五淋散、竜胆瀉肝湯
• 瘀血 → 血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸（瘀血伴う場合）

症状の整理を通じて

ご自身の体質や症状の特徴を理解することができ

必要な漢方薬の選択にもつながります。

「症状を知ることは、改善への第一歩です。」